의료급여 본인부담금 제도 관련 Q/A
Q 시스템상으로 건강생활유지비는 어떻게 지급하나요
A 건강생활유지비는 국민건강보험공단에서 매월 1일에 수급권자별
가상계좌에 포인트로 입금되고, 현금으로 지급하지 않습니다.
Q 병의원에서 건강생활유지비 잔액 의무적으로 안내하나요?
A 수급권자는 건강생활유지비 잔액이 얼마인지 병의원에서 진료전에
확인할 수 있습니다. 또한수시로 건강생활유지비 잔액은
콜센터(1577-1000)에서 안내를 받을 수 있습니다.
Q 의료기관의 불친절 및 진료행위의 불만족 등으로 인하여 선택병의원 변경을 3～4회로 조정할 수 있나요?
A 선택병의원은 수급권자가 본인이 선택하며, 선택병의원을 자주 변경한다면 중복투약으로 인한 대상자의 건강관리를 집중적으로 하겠다는 제도도입의 취지에도 맞지
않습니다.
Q 정신과 정액 입원건을 월별 분리청구시 진료확인번호 기재하여 청구하나요?
A 진료확인번호는 의료급여비용 청구시 필수
기재사항으로 의료급여자격관리시스템을 통해서 진료확인번호를 부여 받아 청구하여야 합니다.
Q 의료급여 비용 명세서 청구 작성방법의 상해외인 “H”
코드는 어떤 경우에 기재하나요?
A 의료급여 수급권자가 외래에서 의사 진찰없이 예약된 검사만 실시한 경우 해당 내역을 별
명세서로 작성하여「상해외인」란에 “H” 기재하고
진료일수 “0”으로 기재하여 청구하면 됩
니다
Q 의료급여 수급권자가 외래로 수회 내원시 내원일자별로 진료확인번호를 부여받아 청구하여야 하나요?
A 외래진료시마다 진료비가 발생하는 것이므로 의료급여기관이 의료급여 자격관리시스템을 통해 각 외래진료시마다
진료확인번호를 받아야 당해 진료가 정상적으로 이루어진 것으로 인정되기 때문에 내원일자별로 반드시
부여받아 청구하여야 합니다.
Q 의료급여 수급권자를 제1차의료급여기관에서 제3차의료급여기관으로
진료의뢰 가능한가요?
A 의료급여 수급권자는 「의료급여법 시행규칙」
제3조에 따라 단계별 절차를 거쳐야 하므로 제1차의료급여기관에서 곧바로 제3차의료급여기관으로
진료의뢰를 할 수 없습니다.
Q 입원환자를 왜 월별 분리 청구해야 하나요? 이 경우 본인부담구분 코드, 진료확인번호 모두 기재해서 청구하나요?
A 입원진료는 퇴원일이 속한 날의 다음 주 월요일부터 주 1회
청구할 수 있습니다. 다만, 월의 말일과 초일이 모두 포함된
주의 의료급여비용을 청구하는 경우에는 이를 월별로 구분하여 청구할 수 있습니다. 분리청구하는 경우 청구단위로 진료확인번호를 부여받아야 합니다.
Q 장기요양시범사업 참가기관으로 특정, 행위 등 정액수가에 따라 명세서 분리청구가 이루어지고 있습니다. 이 경우 분리 청구된 명세서마다 진료확인번호 부여받아 청구해야
하나요?
A 장기요양시범사업은 건강보험만 해당됩니다.
Q 2007년 6월～7월 연속 입원중인 수급권자의 의료급여비용 명세서 청구는 분리 청구해야 하나요?
A 2007년 7월 전ㆍ후 명세서 분리 청구해야 합니다.
Q 간기능 예약검사를 실시한 날에 검사결과 및 약제 처방에 대해 담당의사 진찰을 받았습니다. 이 경우
의료급여비용 명세서 어떻게 청구하여야 하나요?
A 예약검사 당일날 진료가 이루어졌으므로 「의료급여법
시행령」별표에 따른 본인일부부담을 합니다.
Q 전산청구인 경우 본인부담구분 코드, 진료확인번호는
A 전산청구인 경우
서면청구인 경우
Q 자발적 참여자 1종수급권자가 선택의료급여기관을
치과의원으로 선택하고, 추가선택의료급여기관을 의과의원으로 선택할 수 있나요?
A 자발적 참여자를 포함하여 선택의료급여기관
적용대상자는 선택의료급여기관을 제1차의료급여기관 중 1곳을 선택하여 이용할 수 있습니다. 따라서 치과의원을 선택의료급여기관으로
할 수 있습니다. 다만, 복합질환으로 치과의원에서 치료받을
수 없는 질환으로 6개월 이상의치료가 필요한 경우 또는
희귀난치성질환자인 경우에 의과의원을 선택의료급여기관으로 추가적으로 선택하여 이용하실 수 있습니다.
Q 자발적 참여자 1종수급권자가 선택의료급여기관을
의과의원으로 선택하였습니다. 희귀난치성질환자도 아니고 복합질환자도
아닌데 추가선택의료급여기관을 치과의원으로 정할 수 있나요? 이 경우 본인부담금은 면제인가요?
A 희귀난치성질환자 또는 복합질환자인 경우에만 추가선택의료급여기관을 정할 수 있습니다
따라서 동 사항의 경우에는 치과의원을 추가선택의료급여기관으로 정할 수는 없습니다. 다만, 치과의원을 한 곳 정하여 이용할 수는 있으나(선택 치과의원) 본인일부부담금은
납부하여야 합니다.
Q 수급권자가 선택의료급여기관을 4개까지 선택하는 경우는 어떤 경우인가요?
A 선택병의원은 원칙적으로 의원급 1곳을 선택하여 이용하여야
합니다. 다만, 복합질환으로 선택의료급여기관 외에 다른 의료급여기관에서 6개월 이상 치료가 필요하다고 판단되는 경우와 희귀난치성질환자인 경우에는 제1차
또는 제2차의료급여기관 중 어느 한 곳을 추가 선택할
수 있습니다.
Q 제1차의료급여기관을 선택한 수급권자가 제2차의료급여기관으로
입원 진료의뢰 가능한지요?
A 진료의뢰 가능합니다.
Q 제2차의료급여기관을
선택의료급여기관으로 선택할 수 없는 수급권자가 기존에 제2차의료급여기관에서 외래 치료 중이었다면 선택의료급여기관으로 선택 지정할 수 있나요?
A 선택할 수 없습니다. 다만, 수급권자는 본인일부부담을
내고 기존에 진료 받던 제2차의료 급
여기관에서 진료를 계속 받으실 수 있습니다.
희귀난치성질환자(보건복지부장관 고시), 당해 의료급여기관
근무자, 재활치료 필요한 자의
재활의학과 진료, 한센병 환자, 등록장애인, 국민건강보험법 시행령 제32조제1호에 해당하는
지역의 도서ㆍ벽지 거주자, 상이등급을 받은 국가유공자인
수급권자에 해당하거나 복합질환
으로 기존 선택의료급여기관에서 치료를 받을 수 없는 경우에 한하여 제2차의료급여기관을
선택병의원으로 정하여 이용할 수 있습니다.
Q 선택의료급여기관을 선택한 1종수급권자가 단순처치 및 119 (거동 불편사유)로 타 의료급여기관 응급실 내원시 본인부담금은 얼마인가요?
A「응급의료에 관한 법률」제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우에만 본인부담이 면제되며, 응급상황이
아닌 경우로 판정된 경우에는 전액 본인부담을 해야 합니다.
Q 외래본인부담 적용대상자인 1종수급권자가 야간
및 주말에 응급상황으로 응급실 내원 진료했을 때 본인부담금 면제인가요?
A 응급상황인 경우에도 「의료급여법 시행령」별표에 따른 본인일부부담을 해야 합니다.
Q 선택의료급여기관 신청서는 본인이 직접 작성하나요?
A 수급권자는 본인이 이용하고자 하는 선택의료급여기관을
정하여 「선택의료급여기관 (신규․변경) 신청서」에 기재해서 읍ㆍ면ㆍ동에 제출해야 합니다. 다만, 수급권자가 본인이 거동불편, 정신질환
등으로 방문 신청이 곤란한 경우 수급권자의 법정대리인 신청이 가능하며, 법정대리인이 없을 경우 담당공무원을 통한 직권 신청도 가능합니다.
Q 선택의료급여기관이 제3차의료급여기관인 경우 제2차 또는 제3차의료급여기관으로
의뢰할 수 있나요?
A 선택의료급여기관이 제3차의료급여기관인 경우는 다른 제3차의료급여기관으로 의뢰는 가능하지만, 제2차의료급여기관으로의 의뢰할 수 없습니다. 다만, 희귀난치성질환자는 제1차
또는 제2차의료급여기관을 선택병의원으로 추가로 정하여 이용할 수 있습니다. 다른 제3차의료급여기관으로 의뢰받아
외래진료를 받는 경우에는 「의료급여법 시행령」 별표에 따른 본인일부부담은
해야 합니다.
Q 선택의료급여기관 통보서를 받은 해당
의료급여기관이 관련 수급권자를 거부할 수 없는 법적 근거는 무엇인가요?
A 의료법 제16조제1항에 따라 의료인은 진료 또는 조산의 요구를 받은 때에는 정당한 이유없이
이를 거부하지 못합니다. 또한 의료급여법 제9조제3항에 따라 의료급여기관은 정당한 이유없이 의료급여를 거부하지 못합니다.
Q 2종수급권자가 선택의료급여기관을 선택 이용할 경우 본인부담금은 얼마인가요?
A 2종수급권자 본인일부부담금은 기존과 동일합니다. 2종수급권자라도 선택병의원 적용대상자가 될 수 있고 이 경우 「의료급여법 시행령」 별표에 따른 본인일부부담은 해야 합니다.
Q 제1차선택의료급여기관에서 타 의료급여기관 진료의뢰시 의료급여의뢰서(선택의료급여기관 발부용)를 발행한 경우 또는 선택의료급여기관에서 의뢰온 환자를 재의뢰시 의료급여의뢰서 의뢰기관란에 “B006"은 기재하였지만 M3 송신메시지에서 타기관 의뢰여부를 “Y"로 기재하지 않았을 때 의료급여기관은
어떻게 처리하나요? 승인취소하고 재승인 받아야 하나요?
A 타기관 의뢰여부를 표시하지 않고 의료급여
자격관리시스템을 통해 진료확인번호를 부여 받았을 경우에는 승인취소하고 재승인을 받거나, 의료급여법 시행규칙 제8조의2 별표1에 따라 진료의뢰사실을 보장기관으로 7일 이내에 통보하여야 합니다.
Q 1종수급권자가 입원 중 불가피한 경우 원외처방을 발행하는 경우 약국에서 처방ㆍ조제시 본인부담금은 얼마인가요?
A 「국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙」제5조제1항 별표1 요양급여의
적용기준 및 방법 1. 요양급여의 일반원칙 중 바항에서 "요양기관은 정당한 사유가 없는 한 요양급여에 필요한 약제치료재료를 직접 구입하여 가입자 등에게 지급하여야
합니다”라고 규정되어 있습니다. 이에 따라 입원 중인 의료급여 수급권자에게
약제 투여시에는 의료급여기관에서 필요한 약제를 직접 구입하여 환자에게 제공해야 합니다.
Q 선택의료급여기관을 진료과목별로 선택하나요? 의료급여기관별로 선택하나요?
A 의료급여기관을 선택합니다.
Q 1종수급권자의 보호자가 내원하여 의사 상담 후 투약 또는 원외처방전 받을 경우 본인부담금은 얼마인가요?
A 본인부담면제자 이외에는 「의료급여법
시행령」 별표에 따른 본인일부부담해야 합니다.
Q 1종수급권자가 물리치료, 주사를 일시에 처방 받은 후 의사의 진찰 없이 물리치료 또는 주사만 투여하는 경우
본인부담금은 얼마인가요?
A 본인부담면제자 이외에는 「의료급여법
시행령」 별표에 따른 본인일부부담해야 합니다.
Q 1종수급권자가 제2차의료급여기관에 입원 중 다른 의료급여기관에
진료 의뢰시 본인부담금은 얼마인가요?
A 의뢰한 의료급여기관의 진료형태(입원)에 따른 본인부담율을 적용하여 받습니다. 따라서 입원 중에 의뢰하였기에 입원시의
본인부담금이 적용되므로 본인부담금이 없습니다.
Q 1종수급권자가 임산부인 경우 산부인과만 본인부담금이 면제인가요?
A 임산부인 경우 산부인과 뿐만 아니라 의료급여기관 외래진료시
본인부담 면제됩니다. 본인부담면제기간은 당해 수급권자가
보장기관에 임신임을 신고하여 결정된 날부터 출산(예정)일
후 6개월까지입니다.
Q 의료급여 1ㆍ2종
수급권자 등록장애인인 경우 본인부담금은 어떻게 받나요?
A 1종수급권자 등록장애인에 대해 장애인 의료비에서 지원이 없기 때문에 의료급여기관은 본인부담면제자 이외에는 「의료급여법
시행령」 별표에 따른 본인일부부담금을 받아야 합니다.
2종수급권자 등록장애인인 경우 장애인 의료비에서 기존처럼 지원되므로 현행과 같이 받으면 됩니다.
Q 1종수급권자가 외래에서 수술을 받을 경우 본인부담금은 얼마인가요?
A 외래에서 수술 후 6시간 이상 관찰 후 당일 귀가 또는 이송한 경우에는 낮병동입원료 산정하여 입원 명세서로 청구하므로 본인부담금은 없습니다.
Q 타 정신과 전문의료급여기관 아닌 의료급여기관을 선택의료급여기관으로 선택 이용하는 정신과 정액환자가 진료의뢰되어
왔을 때 본인일부부담 면제인가요?
A 선택의료급여기관 발부용 의뢰서 제출시는 「의료급여법 시행령」 별표에 따른 본인일부부담해야 합니다. 선택의료급여기관 발부용 의뢰서 없이 내원시는 진료비 전액을 본인이 부담해야 합니다.
Q 국가유공자의 가족이 보훈병원 또는 위탁병원에서 본인부담금을 감면받는 경우 건강생활유지비를
차감할 수 있나요?
A 국가유공자의 가족이 보훈병원 또는 위탁병원에서 본인부담금을 감면받는 경우에는 감면 후의
본인부담금을 건강생활유지비에서 차감할 수 있습니다. 예를 들어 국가유공자의 가족이 보훈병원 또는 위탁병원에서
진료를 받을 때 본인부담금의 60%를 감면받는 경우 보훈병원
또는 위탁병원 외래이용시에는 본인부담금 600원(1,500원의 60% 감면)을
건강생활유지비에서 차감하면 됩니다.
Q 의료급여 보훈대상자 1종수급권자가 보훈병원에서
진료를 받은 경우 본인부담금은 발생이 되나요? 발생이 된 본인부담금을 건강생활유지비에서 차감할 수 있나요?
A 국가보훈처 고시 2006-4호에 의거 국가유공자 등 국비진료대상자가 위탁진료병원 또는 위탁진료병원의
의사의 처방전에 의하여 의약품을 조제하는 약국에서 진료 또는 투약을 받는
경우에는 수급권자의 본인부담금을 보훈처에서 지원하기 때문에 건강생활유지비에서 본인부담금을 차감하지 않습니다.
Q 의료급여 본인부담 1종수급권자가 응급상황으로
응급실에
A 응급실에서 처치ㆍ수술 등을 받고 6시간 미만
머무른 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자
본인부담액 산정방법에 의해 진료비를 산정할 수 있습니다.
Q 1종수급권자의 보호자가 내원하여 의사 상담 또는 투약시 건강생활유지비 잔액이 없는 경우 본인부담금은
어떻게 받나요?
A 내원한 보호자에게 받아야 합니다.
Q 1종수급권자의 본인부담금은 건강생활유지비에서 우선 차감해야 하나요?
A 수급권자가 본인부담금을 현금 납부할 것인지 또는 건강생활유지비에서 차감할 것인지를 결정합니다.
Q 1종수급권자의 본인일부부담금을 건강생활유지비에서 차감했습니다. 이
경우 현금영수증을 수급권자가 요구하면 현금영수증 처리 해 주어야 하나요?
A 건강생활유지비는 현금과 동일한 기능을 하기 때문에 수급권자가 현금영수증을 요구하면 처리해주면 됩니다.
Q 1종수급권자가 선택의료급여기관 자발적 참여자인 경우 건강생활유지비 지원되나요?
A 선택의료급여기관에서 본인부담금 없이 진료를 받을 수 있기 때문에 건강생활유지비가 지원되지
않습니다.
Q 1종수급권자가 비급여로 MRI를 촬영했습니다. 이 경우 건강생활유지비에서 본인부담금을 차감할 수 있나요?
A 본인부담금에 한해 차감할 수 있으며, 100/100
및 비급여비용은 차감할 수 없습니다.
Q 공단 법인인증서를 건강보험심사평가원에서도 사용할 수 있나요?
A 사용할 수 있습니다.
Q 외래 진료시 진료확인번호 부여 받은 당일 날 입원하는 경우 진료확인번호 어떻게 부여 받나요?
A 외래 진료시 부여받은 진료확인번호를 취소하고 입원 후 진료비 청구시에 진료확인번호를
받을 수 있습니다.
Q 의료급여 수급권자가 월 3회 외래 진료를 받았습니다. EDI 청구시 특정내역란에
진료확인번호 어떻게 연동시키나요?
A 3개의 진료확인번호를 전산으로 MT019란에 기재하여
청구하여야 합니다.
Q 입원환자의 분리청구시 진료확인번호 요청 시점은 언제인가요?
A 입원의 경우 분리청구시점에 진료확인번호를 받아야 합니다.
Q 의료급여 자격관리시스템상 1종수급권자의 자격
조회가 안 되어 건강생활유지비용을 차감을 못했습니다. 진료 종결 이후에도 차감이 가능한지요?
A 의료급여자격관리시스템으로 자격조회가 되지 않은 경우 본인부담면제자가 아닌 경우 수급권자 본인에게 현금으로 본인부담금을 받으시면 됩니다. 신규 내원하는
환자가 본인부담면제자인지에 대한 확인은 보장기관을 통해 가능합니다.
Q 의료급여기관이 건강생활유지비용 지급여부를 전산으로 확인할 수 있는 방법은 어떤 것이 있나요?
A 공단에서는 건강생활유지비 지급결과를 홈페이지에 게재할 계획입니다. 가입회원기관은 법인인증을
통하여 확인할 수 있습니다.
Q 본인부담 면제대상자인 행려환자는 왜 본인부담구분코드가 없나요?
A 행려환자에 대한 전산관리번호(13자리) 중 세 번째
자리가 “3”으로 구분이 가능하므로 별도의 본인부담구분코드를 마련하지 않았습니다.
Q 입원인 경우 매일매일 진료확인번호 받아야 하나요 ? 또한, 의료급여비용 청구시점과 입원시점이 다른데 진료확인번호는 언제
받나요?
A 입원의 경우 의료급여 비용 청구시점에 진료확인번호를 부여받을 수 있습니다.