기본 자료 관리 방법

 

1. 기본자료 관리의 이해

원무관리의 가장 중요한 업무인 진료비 계산과 보험 청구를 위해서는 약가, 보험 수가 코드, 병명 등의 기본 코드가 있어야 한다. 이러한 기본 코드들은 보건복지부 등의 기관에 의해 정해져 있지만, 입력 이나 관리 등의 편의성을 위한 코드 관리는 의료기관 담당자의 몫이므로, 코드 규칙이나 용도에 대해서는 많은 부분을 알아두어야 한다.

의료기관에서 관리할 기본자료는 약수가코드, 병명코드, 과목코드, 조합기호(사업장기호), 공휴일 등의 필수 관리 사항과 병록코드, 약속코드(묶음코드), 병실, 자동상병, 처방용법 코드 등 선택적으로 관리해야 할 코드가 있으며, 예제 프로그램에서는 ‘메인화면’에 있는 ‘기초자료관리’를 클릭해서 코드 관리 프로그램을 실행시킬 수 있다.

 

2. 필수 관리 코드

 1) 병원전용코드(약수가코드)

약수가코드는 앞서 말한 바와 같이 진료비 계산, 보험 청구 시 금액 산정을 위한 코드이다이 중 보험 수가는 각 명칭별로 고유한 코드는 ‘국민건강보험요양급여의기준에관한규칙’에 의한 급여의 범위 내에 있는 진료 행위별로 부여되며, 국민건강보험공단 이사장과 대통령령이 정하는 의약계를 대표하자는 자가 1년 단위로 계약하는 상대가치점수당 단가에 의해 산정된다. 약제/치료재료에 대한 단가는 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐 정해 고시하는 금액의 범위내에서 요양기관이 해당 약제 및 치료재료를 구입한 금액으로 결정된다. 우선 프로그램 상단에 있는 메뉴 중 ‘기초자료관리’->’병원코드’를 클릭해 화면을 보면서 약수가에서 관리해야 할 항목에 대해 설명하겠다.

 

<그림 1>에서 보는 바와 같이 화면 하단의 각 코드를 클릭하면, 상단에 코드와 관련된 20여 가지의 관리 항목이 보인다. 관리 항목이 많아 다소 복잡해 보일 수 있지만, 이 중 의료기관 담당자가 반드시 확인해야 할 항목은 병원전용코드, 수기구분, 급여구분, 보험단가, 항목구분, 연합회코드, 적용일, 수탁검사, 예외코드 등이고, 그 외의 값들은 의료기관 필요에 따라 사용하는 값들이다. 여기에서는 꼭 필요한 값과 그 외 참고 항목에 대해서만 설명하도록 하겠다.

 

① 연합회코드

의료기관 종사자들이 일반적으로 사용하는 ‘연합회코드’라는 말은 심사평가원의 전신인 ‘의료보험연합회’에서 보험 청구 심사를 위해 사용했기 때문에 붙여진 이름으로 최근에는 심평원코드라고 부르는 것이 적절한 표현일 것이다. 이 코드는 ‘4장 보험청구전산화업무’의 ‘7절 진료코드 구분 및 기준’에서 설명한 바와 같이 8자리 또는 9자리 영문과 숫자의 조합으로 이루어진 코드로, 심사평가원에서 보험 청구 심사를 하거나, 보험 수가 변경 고시할 때 기준이 되는 코드이기 때문에, 이 값이 올바로 설정되지 않으면 청구 시 ‘심사불능’ 결정이 된다. 이 처럼 중요한 코드이기 때문에 일반적인 의료정보시스템에서는 표준 코드리스트를 프로그램에 포함시켜, 의료기관 담당자가 코드를 선택해서 등록할 수 있도록 하고 있다. 예제 프로그램에서는 좌측의 ‘자재코드’를 클릭해 이러한 표준 코드를 조회 및 등록할 수 있다.

 

② 병원전용코드

연합회코드는 최대 9자리로 이루어진 코드라, 의료기관에서 진료내역 입력 시 이 코드를 모두 타이핑하기에는 많은 시간과 주의가 필요하다. 병원전용코드는 각각의 연합회코드에 대해 1대 1로 매치시켜, 진료내역을 좀 더 쉽게 입력하기 위해 별도로 만드는 코드이다. 이 코드는 입력 시 편리성을 위한 것으로, 원외처방전이나 보험 청구시에는 이 코드에 해당하는 연합회코드가 입력되므로, 의료기관에서는 환경에 맞게 코드를 단순화 시키면 된다. 일반적으로 이 코드는 숫자나 간단한 알파벳, 숫자의 조합으로 코드를 만든다.

 

 ③ 적용일

진료수가나 약제,치료재료대는 수시로 단가가 변하며, 보험수가 체계 변경에 따라 그 외의 값들도 변경될 수 있다. 특정 일자로 변경된 코드는 그 일자 이후에만 적용되어야 하며, 이전 날짜의 진료내역에 소급 적용되어서는 안되므로, 적용일자 기준으로 구분되어야 한다. 여기에서 입력한 적용일 기준으로 진료 내역 입력 시에는 자동 구분된다.

 

④ 수기구분

진료수가와 약제, 재료대를 구분하는 코드이다. 진료수가에 대해서만 각종 보험 종별가산율이 적용되기 때문에 이 구분도 정확히 입력되어야 한다. 의료기관에서 보험 청구 시 약제나 재료대를 수기료로 청구해 불이익을 보는 경우가 종종 있고, 특히 수탁 검사의 경우는 특이하게 ‘재료대’로 구분되어야 한다는 것은 꼭 기억해 두길 바란다.

 

⑤ 항목구분

항목이란 보험 청구 시 진료 코드(진료수가, 약제, 치료재료대 포함)별로 정해진 항번호와 목번호의 조합으로 구성된다. 항번호와 목번호 구성은 <표 1>과 같으며, 예를 들어 내복 약제의 경우에는 예제 프로그램에서 항목구분을 ’31.내복약’으로 지정하면 된다. 그 외에 3자리 또는 4자리까지 구분된 항목구분은 자료 관리를 위해 선택하는 것으로, 기본적으로 두자리 숫자(수액 주사의 경우만 3자리)까지만 설정하면 금액 계산 및 보험청구에는 이상이 없다. 항목구분은 항목별로 가산 등의 진료비 산정 원칙이 다르고, 보험 청구시에도 이러한 구분코드이 포함되어야 하기 때문에, 정확히 입력되어야 한다. 각 진료코드, 약제, 재료대 코드별로 항목구분을 알기 위해서는 심사평가원에서 발행하는 ‘건강보험요양급여비용’ 책자를 참조하길 바란다.

 

<표 1> 항, 목번호 종류 및 설명

	설 명
항번호	1 : 진찰료 / 2 : 입원료 / 3 : 투약료 / 4: 주사료 / 5:마취료 / 6: 이학요법료 / 7:정신요법료 / 8: 처치 및 수술료 / 9: 검사료 / 10 : 방사선진단 및 치료료 / C : CT 진단료
목번호	진찰료 항 1 : 초진 / 2 : 재진 / 3 : 응급 및 회송료 입원료 항 1 : 일반 / 2 : 내과, 정신과, 만 8세미만의 소아 / 3 : 집중치료실 / 4:격리병실 투약료 1 : 내복약 / 2 : 외용약 주사료 1 : 피하,근육내 주사 / 2: 정맥내 주사 / 31 : 수액 100 CC / 32 : 수액 500 CC / 33 : 수액 100 CC / 44 : 기타 주사료 마취 1 : 마취 이학요법료 1 : 이학요법료 정신요법료 1 : 정신요법료 처치 및 수술료 1 : 처치 및 수술 / 2 : 절개외 수술항목(치과) / 3 : 캐스트 검사 1 : 자체검사 / 2 : 위탁검사 방사선 진단 및 치료료 1 : 진단 /  2 : 치료 CT 1 : CT 진단

 

 

⑥ 급여구분

의료기관 진료비 계산시에는 보험청구가 항목 뿐만 아니라, 일부 비급여 항목도 포함된다. 하지만, 이러한 코드는 보험 청구시에는 제외되어야 하므로, 각 코드별로 이러한 구분이 필요하다. 같은 코드에 대해 환자 또는 상황에 따라 비급여 처리를 할 경우에는 진료 내역 입력 시 설정할 수 있으므로, 여기에서의 급여/비급여 구분은 코드에 따라 구별해 주면 된다.

 

⑦ 보험단가/일반단가

‘상대가치점수제’ 시행 이후 진료 코드에 대해서는 점수를 기준으로 고시되지만, 약제/재료대 등은 의료기관의 구입 가격에 따라 단가가 매겨지므로, 코드에 대해 가격을 기준으로 코드를 관리하는 것이 편리한 면이 있다. 심사평가원에서도 점수와 함께 단가도 고시하므로, 이 가격을 ‘보험단가’에 입력하면 된다. 같은 코드에 대해 일반환자(비보험환자)에게 적용해야 할 단가는 ‘일반단가’에 입력하면 된다.

 

⑧ 수탁검사

검사에 한해 자체검사와 수탁검사를 구분해 준다. 수탁검사의 경우 입력이나 진료비 계산 방식이 다르기 때문에 코드별로 구분해 주어야 하며, 수탁검사로 구분된 코드에 대해 서는 진료내역 입력 시 ‘시스템환경’에서 설정한 수탁기관기호가 자동으로 입력된다.

 

 ⑨ 예외코드

의약분업 시행 후 일반적인 약제는 원외처방전을 발급을 통해 약국에서 조제한다. 하지만, 일부 약제는 의료기관 자체 조제가 가능하며, 이런 특수 약제에 대해서는 그에 맞는 예외코드를 입력해 주어야 한다. 주사제도 원내 조제 및 투여할 경우 예외코드를 입력해 주어야 한다.

 

⑩ 코드구분

전자매체(EDI), 전산매체(디스켓 또는 CD)로 청구할 경우 코드를 구분하는 구분자로서, 본 코드를 기재해야 하며, 기재하지 않을 경우 EDI 파일 작성시 오류가 나거나 심사평가원 심사 시 반송 등의 사유가 된다.

 

⑪ 퇴장방지 및 퇴장방지단가

보건복지부 고시에 따라 2000년 5월부터 ‘사용장려비용제공의약품’을 사용한 경우 약제비는 해당 의약품 기준 약가에 보건복지부장관이 정한 금액을 가산하여 산정한다. 따라서 ‘심사평가원’에서 공지하는 ‘퇴장방지의약품목록’에 포함된 약제에 대해서는 ‘퇴장방지’ 항목을 ‘2.사용함’으로 설정하고, ‘퇴장방지단가’에 약품 코드별로 정해진 ‘사용장려비’를 입력하면 된다.

 

⑫ 제조회사

사용한 약품 미 치료재료대의 제조회사별 통계를 확인하기 위해서는 코드별 제조회사가 입력되어 있어야 한다. 예제 프로그램에 있는 ‘제조회사’리스트는 현재 입력된 코드에 해당하는 제조회사를 보여주며, 이 리스트에 등록되어 있지 않은 제조회사는 수기로 입력해주면 된다.

 

⑬ 약수가 명칭

예제 프로그램에서 연합회코드 우측에 각 코드별 명칭이 보인다. 건강보험 급여 대상 진료 행위나 약제, 치료재료 별로 고유한 명칭이 정해져 있으므로, 가급적이면 그러한 명칭을 그대로 사용하는 것이 좋으며, 의료기관 자체적으로 사용하는 비급여 코드는 구분하기 쉬운 용어를 사용하면 된다.

 

<그림 1> 병원전용코드 관리 화면

 

 2 ) 상병코드(병명코드)

약수가코드와 마찬가지로 병명코드는 보험 청구 시 심사의 기준이 되는 코드며, 심사평가원에서는 병명이 입력되지 않을 경우 심사 자체를 하지 않는다. 또한 원외처방전이나 진단서 등에도 여기서 관리하는 코드와 명칭이 그대로 표시되므로 코드 관리에 주의를 기울여야 한다.

<그림 2>에서 보는 바와 같이 상병코드에 대해서는 입력해야 할 항목이 많지는 않으며, 코드나 명칭도 통계청에서 발간하는 ‘한국표준질병사인분류에 따른 병명’에 의해 정해져 있다. 대부분의 의료정보시스템은 설치 시에 이런 표준화된 코드를 미리 등록하기 때문에 대부분의 의료기관에서는 이 부분을 수정하지 않고 그대로 사용하기도 한다. 다만, 상병코드에 따라 자동으로 해당 과목코드가 입력되도록 하기 위해서는 ‘진료과목1’에 미리 코드를 지정하면 되고, 특정 일자 이후의 진료내역에 대해 해당 상병을 입력되지 않도록 지정하기 위해서는 ‘사용중단일자’를 지정하면 된다. 상병코드가 추가될 경우에는 이 화면에서 신규 코드를 등록할 수 있다.

 

<그림 2> 상병코드 관리

 

3) 과목코드

의료기관에 진료 전문 과목이 있을 경우 해당 과목만 별도로 등록시켜주는 기능이다. 여기에서 지정한 과목은 진료내역 입력 시 다른 과목을 지정하지 않는 한 기본 진료 과목으로 입력되며, 청구 명세서 파일에도 기본으로 입력된다. 의료기관에 진료 과목이 여러 개 있을 경우 모든 과목을 등록해, 접수 시 환자별로 진료과목을 지정하는 기능을 사용할 수도 있다. 등록시에는 과목코드와 과목명은 보건복지부령에 따라 정해여 있으므로, 과목코드만 선택하면 된다.

 

4) 조합기호(사업장기호)

직장 가입자의 건강보험증에는 사업장기호가 표시되며, 이러한 보험정보 역시 보험 청구 시 필수 입력 항목이다. 또한 의료급여, 자동차보험, 산재 환자에 대한 사업장 기호 입력을 통해 각 기관별 보험 청구 통계 등의 정보도 확인할 수 있다. 건강보험이나 의료보호 환자의 경우에는 고유의 기호와 명칭을 갖고 있으므로 그대로 사용하면 되며, 다른 보험 종류에 대해서는 임의의 조합기호와 명칭을 사용해 구분만 해주면 된다.

 

5) 공휴일

<그림 3>은 예제 프로그램에서 공휴일을 관리하는 화면이다. 대부분의 의료정보시스템에서 정기 공휴일은 프로그램 설치 시 등록이 되지만, 임시 공휴일을 등록하는 것은 사용자의 몫으로 남겨 둔다. 공휴일 진료시에는 진료행위에 대해 별도의 가산이 적용되므로, 공휴일을 등록하지 않고 진료를 할 경우 그만큼 손실이 따를 수 있으므로, 월초 또는 년초에 공휴일을 반드시 확인해야 한다.

 

3. 선택 관리 코드

1) 약속코드

약속코드란 여러 개의 병원전용코드를 그룹으로 만들어, 하나의 코드 입력으로 여러 개의 진료코드가 입력이 되도록 만든 코드이다. 의료기관에 내원하는 환자는 상병이나 환자 유형에 따라 진료 코드를 정형화 시킬 수 있으므로, 초기 프로그램 셋팅 시 이러한 코드를 만들어, 업무의 효율성을 높일 수 있을 것이다.

<그림 4>에서 보는 바와 같이 약속코드란 하나의 약속코드와 여러 개의 병원전용코드의 조합으로 이루어져 있고, 병원전용코드는 미리 만들어 놓은 진료수가, 약제, 재료대 코드를 그대로 사용할 수 있다. 이러한 약속코드 생성시에는 사용자별(의료인이 직접 진료 내역을 입력할 경우 의료인별) 코드를 별도 만들어 사용할 수도 있으며, 적용일자를 지정해 기간별로 별도의 코드를 사용할 수도 있다.

 

<그림 4> 약속코드 관리 화면

 

2) 처방용법

의약분업에 따라 처방과 조제가 분리되어 있으므로, 의료기관의 경우 원외처방을 하는 의약품에 대한 처방 용법이나 용량 등의 정보를 처방전을 통해 약사에게 전달해 주어야 한다. 처방 용법의 경우 현재 전국적인 표준 코드가 없으므로, <그림 5>와 같이 의료기관 자체적으로 코드와 그에 따른 명칭을 생성해 관리함으로써, 진료 내역입력시에는 원외처방 약품별로 간단한 코드만 입력함으로써 이러한 전달내용을 표시할 수 있다.

 

<그림 5> 처방용법 관리 화면

 

3) 병실 등록

입원실이 있는 의료기관의 경우 병실번호와 각 병실병 실병상수 등의 관리를 통해 입원 등록 업무의 효율성을 높일 수 있다. 이러한 정보를 이용해 입원 등록 시 입원 가능한 병실과 현재 추가 수용 가능 인원 등을 파악할 수 있다.

 

4) 병록코드

병원전용코드나 처방용법 등으로 표현할 수 없는 의료정보에 대해서 별도의 코드를 만들어 진료내역 입력 시 활용할 수 있다. 예를 들어 환자에 대한 특이사항이나 병록 정보는 ‘환자메모’란을 통해 입력할 수도 있지만, 공통적인 내용에 대해 미리 코드를 만들어 사용함으로써 입력 속도를 향상시킬 수 있는 것이다.

 

5) DUR코드

DUR이란 Drug Utility Review의 약자로 약품 사용의 적정성 여부를 판단해 그 결과를 사용자에게 보여주기 위해 사용하는 코드이다. <그림 6>에서 보는 바와 같이 DUR코드 조회 화면에는 ‘성분코드’ 리스트와 ‘병행금기약품’ 리스트가 보인다. 2004년부터 심사평가원에서 공지하고 있는 연령별 금기 약품과 병행 금기 약품은 약품별 성분에 따라 체크하고 있으므로, 각 약품간 병행 금기 여부를 확인하기 위해서는 화면 좌측의 금기 성분코드와 우측의 해당 약품을 조회해서 확인할 수 있다. 여기에 나오는 코드는 단순한 조회용으로, 예제 프로그램에서는 이러한 금기 여부를 자동으로 검증하여 표시하는 기능이 포함되어 있다.

 

<그림 6> DRU 코드 조회 화면